ตรวจสอบสถานะกรมธรรม์ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายคืออะไร? คุ้มครองอะไรบ้าง?
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาค่ารักษาพยาบาล โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน ปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่าแพทย์ หรือค่า ICU หลายคนเริ่มพบว่า ประกันสุขภาพที่มีอยู่ “วงเงินไม่พอใช้จริง”
บางคนมีประกัน แต่พอเข้ารักษาจริงกลับต้องควักเงินเพิ่ม เพราะ
- วงเงินค่าห้องเต็ม
- ค่าผ่าตัดเกินที่กำหนด
- หรือวงเงินแยกรายการไม่พอกับค่ารักษาจริง
นี่จึงเป็นเหตุผลที่คำว่า “ประกันสุขภาพเหมาจ่าย” ถูกพูดถึงมากขึ้น ทั้งในโฆษณา เว็บไซต์เปรียบเทียบ หรือจากคนรอบตัว แต่ปัญหาคือ หลายคนเข้าใจว่า
“เหมาจ่าย = จ่ายอะไรก็ได้ ไม่จำกัด”
ซึ่ง ไม่ถูกต้องทั้งหมด
บทความนี้ ทีมผู้เชี่ยวชาญด้านประกันสุขภาพของ Rabbit Care จะอธิบายประกันสุขภาพเหมาจ่ายแบบเข้าใจง่าย ตั้งแต่พื้นฐาน ไปจนถึงความคุ้มครองจริง ความต่างจากประกันสุขภาพทั่วไป รวมถึง ข้อดี–ข้อเสียที่ต้องรู้ก่อนตัดสินใจซื้อ เพื่อให้คุณไม่เข้าใจผิดจากคำโฆษณา และเลือกได้อย่างเหมาะกับตัวเอง
ประกันสุขภาพเหมาจ่ายคืออะไร?
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คือ ประกันสุขภาพที่กำหนด วงเงินคุ้มครองรวมต่อปี (Annual Limit) แทนการแยกวงเงินเป็นรายหมวดแบบละเอียด
ความหมายของ “เหมาจ่าย”
คำว่า “เหมาจ่าย” ในที่นี้ ไม่ได้หมายความว่า จ่ายอะไรก็ได้ไม่จำกัด แต่หมายถึง ใช้วงเงินก้อนเดียว ครอบคลุมค่ารักษาหลายหมวดภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์
เช่น
- มีวงเงินรวม 5 ล้านบาทต่อปี
- ค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่าแพทย์ ค่า ICU
→ ใช้จากกองเงินเดียวกัน
ประกันสุขภาพเหมาจ่ายต่างจากแบบแยกรายการอย่างไร?
ประกันสุขภาพทั่วไป (แบบแยกรายการ) มักกำหนดวงเงินแยก เช่น
- ค่าห้อง วันละ X บาท
- ค่าผ่าตัด ไม่เกิน X บาท
- ค่าแพทย์ X บาทต่อครั้ง
ปัญหาคือ ถ้าค่ารักษา “กระจุกตัว” ในหมวดใดหมวดหนึ่ง วงเงินหมวดนั้นอาจไม่พอ แม้ภาพรวมยังเหลือ ในขณะที่ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ช่วยให้ใช้วงเงินได้ยืดหยุ่นกว่า
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย vs ประกันสุขภาพทั่วไป ต่างกันอย่างไร
เปรียบเทียบให้เห็นชัด เลือกแบบที่เหมาะกับการรักษาและงบประมาณของคุณ
| ประเด็น | เหมาจ่าย | แบบแยกรายการ |
|---|---|---|
| โครงสร้างวงเงิน | วงเงินรวมต่อปี | แยกตามหมวด |
| ความยืดหยุ่น | สูง | ต่ำกว่า |
| ความเสี่ยงวงเงินไม่พอ | ต่ำกว่า | สูงกว่า |
| เหมาะกับใคร | คนใช้โรงพยาบาลเอกชน | คนรักษาไม่ซับซ้อน |
| ข้อจำกัด | เบี้ยสูงกว่า | วงเงินชนง่าย |
ตัวอย่างสถานการณ์จริง: ผู้ป่วยต้องผ่าตัดใหญ่ + อยู่ใน ICU หลายวัน
สมมติผู้ป่วยต้องผ่าตัดใหญ่ และมีภาวะแทรกซ้อนแพทย์จำเป็นต้องให้พักรักษาใน ICU ต่อเนื่องหลายวัน
ค่าใช้จ่ายที่มักเกิดขึ้นจริง ได้แก่
- ค่าผ่าตัดและค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์
- ค่าแพทย์เฉพาะทางหลายสาขา
- ค่า ICU ต่อวัน (สูงกว่าห้องพักปกติหลายเท่า)
- ค่ายาและค่าดูแลพิเศษตลอด 24 ชั่วโมง
ในกรณีนี้ ค่าใช้จ่ายจะกระจุกตัวหนักมาก อยู่ที่ ค่าผ่าตัด และ ค่า ICU
หากเป็นประกันสุขภาพแบบแยกรายการ
ประกันจะกำหนดวงเงินแยกชัดเจน เช่น
- ค่าผ่าตัด ไม่เกิน 200,000 บาท
- ค่า ICU วันละ 10,000 บาท ไม่เกิน 10 วัน
แม้วงเงินรวมทั้งกรมธรรม์อาจดู “สูง”
แต่เมื่อค่าผ่าตัดหรือค่า ICU เกินเพดานหมวดใดหมวดหนึ่ง
👉 ผู้เอาประกันต้อง ควักเงินจ่ายส่วนเกินเองทันที
ทั้งที่วงเงินหมวดอื่น (เช่น ค่าห้อง หรือค่าแพทย์) อาจยังเหลืออยู่ แต่ไม่สามารถนำมาใช้ทดแทนกันได้
หากเป็นประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย
ประกันจะให้ วงเงินรวมก้อนเดียว สำหรับการรักษาครั้งนั้น
เช่น วงเงินเหมาจ่าย 5 ล้านบาทต่อปี
เมื่อเกิดเหตุผ่าตัดใหญ่ + ICU หลายวัน
- ค่าใช้จ่ายจะถูก ดึงจากวงเงินรวม
- ไม่ติดเพดานรายหมวดแบบตายตัว
- ใช้จ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์จริง
👉 ลดความเสี่ยงที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเงินก้อนใหญ่เอง
👉 เหมาะมากกับโรครุนแรง การผ่าตัดใหญ่ หรือการรักษาที่คาดเดาค่าใช้จ่ายล่วงหน้าได้ยาก
สถานการณ์ล่าสุดปี 2569: ทำไมหลายค่ายเริ่มเลิกขายประกันสุขภาพเหมาจ่าย?
ในช่วงต้นปี 2569 ตลาดประกันสุขภาพไทยเกิดความเปลี่ยนแปลงสำคัญ เมื่อบริษัทประกันรายใหญ่บางแห่งเริ่มประกาศ ยุติการขายแผนประกันสุขภาพเหมาจ่ายแบบ Full Coverage สำหรับลูกค้าใหม่
หนึ่งในกรณีที่ถูกพูดถึงมาก คือแผน Health Happy ของ AIA ซึ่งมีการประกาศ สิ้นสุดการขายภายในวันที่ 31 มีนาคม 2569
การเปลี่ยนแปลงนี้ ไม่ได้เกิดขึ้นแบบฉับพลัน แต่เป็นผลจากปัจจัยเชิงโครงสร้างที่สะสมมาหลายปี ได้แก่
- ค่ารักษาพยาบาลโรงพยาบาลเอกชนปรับสูงขึ้นต่อเนื่อง
- เทคโนโลยีทางการแพทย์และการรักษาเฉพาะทางมีต้นทุนสูง
- พฤติกรรมการใช้สิทธิ์เคลมที่เพิ่มขึ้น (over-treatment)
- Loss Ratio ของแผนเหมาจ่ายสูง จนไม่สอดคล้องกับเบี้ยประกันเดิม
ทำให้หลายบริษัทเริ่ม ทบทวนความยั่งยืนของแผนเหมาจ่าย 100% และทยอยปรับโครงสร้างผลิตภัณฑ์ใหม่ในปี 2569 เป็นต้นไป
ถือประกันสุขภาพเหมาจ่ายอยู่แล้ว จะได้รับผลกระทบไหม?
คำตอบคือ “โดยหลักการ ไม่ต้องกังวล”
ภายใต้หลักเกณฑ์ New Health Standard ของ คปภ. บริษัทประกัน ไม่สามารถบอกเลิกกรมธรรม์ฝ่ายเดียวได้ หากผู้เอาประกันยังชำระเบี้ยต่ออายุตามเงื่อนไขปกติ
ดังนั้น หากคุณถือกรมธรรม์เหมาจ่ายอยู่แล้ว ความคุ้มครองจะยังคงดำเนินต่อเนื่องตามสัญญาเดิม อย่างไรก็ตาม สิ่งที่อาจเกิดขึ้นได้ในทางปฏิบัติ คือ
- การปรับเบี้ยในรอบต่ออายุ ให้สะท้อนสถิติการเคลมมากขึ้น
- การเสนอ “ทางเลือกแผนใหม่” ที่มี Co-payment หรือ Deductible
(ต้องเป็นไปตามกฎ คปภ. และต้องได้รับความยินยอมจากผู้เอาประกัน)
👉 หมายความว่า สิทธิความคุ้มครองยังอยู่
แต่ “ต้นทุนเบี้ย” และ “รูปแบบแผนในอนาคต” อาจเปลี่ยนไป
ปี 2569 เป็นต้นไป ต้องเตรียมรับมือแผน Co-payment และ Deductible อย่างไร?
จากบทวิเคราะห์ในอุตสาหกรรมประกัน หลายฝ่ายมองตรงกันว่า Co-payment และ Deductible กำลังกลายเป็นมาตรฐานใหม่ของแผนสุขภาพ
รูปแบบที่เริ่มพบมากขึ้น
- เหมาจ่าย + Co-pay
บริษัทจ่ายตามวงเงินหลัก แต่ผู้เอาประกันร่วมจ่ายบางส่วน - แผน Deductible
ผู้เอาประกันรับผิดชอบค่าใช้จ่ายช่วงแรกเอง
แล้วบริษัทเริ่มคุ้มครองหลังเกินวงเงินที่กำหนด
สิ่งที่ผู้บริโภคควรปรับมุมมอง
ในปี 2569 การเลือกประกันสุขภาพ ไม่ควรดูแค่วงเงินสูงสุดต่อปี แต่ควรพิจารณาเพิ่มว่า
- ต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์?
- มี Deductible หรือไม่?
- ค่าใช้จ่าย “ที่ต้องจ่ายจริง” เมื่อเข้าโรงพยาบาลเอกชนคือเท่าไร?
สำหรับผู้ที่ต้องการความคุ้มครองใกล้เคียงเหมาจ่ายเดิมมากที่สุด ช่วงก่อนสิ้นเดือนมีนาคม 2569 อาจเป็น “ช่วงเวลาสุดท้าย” ของบางบริษัทที่ยังมีแผนเดิมให้เลือก
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย vs Co-payment vs Deductible ต่างกันอย่างไร?
ตารางเปรียบเทียบแบบเห็นภาพชัด เข้าใจโครงสร้างการจ่ายเงินก่อนเลือกแผน
| ประเด็น | ประกันสุขภาพเหมาจ่าย | ประกันสุขภาพแบบ Co-payment | ประกันสุขภาพแบบ Deductible |
|---|---|---|---|
| หลักการคุ้มครอง | วงเงินรวมก้อนเดียวต่อปี | วงเงินรวม แต่ต้องร่วมจ่ายตามสัดส่วน | มีวงเงิน แต่ต้องจ่ายเองก่อนถึงจุดหนึ่ง |
| ผู้จ่ายค่ารักษาหลัก | บริษัทประกัน | บริษัทประกัน + ผู้เอาประกัน | ผู้เอาประกันก่อน แล้วบริษัทประกัน |
| การร่วมจ่าย | ❌ ไม่มี (หรือมีน้อยมาก) | ✅ มี (เช่น 10–30%) | ✅ มีช่วงแรก 100% |
| ความเสี่ยงควักเงินเอง | ต่ำ | ปานกลาง | สูง (ช่วงแรก) |
| เบี้ยประกัน | สูง | กลาง | ต่ำกว่า |
| ความยืดหยุ่นการใช้วงเงิน | สูง | กลาง | ต่ำกว่า |
| แนวโน้มปี 2569 | 🔻 ลดลง | 🔺 เพิ่มขึ้น | 🔺 เพิ่มขึ้น |
ประกันสุขภาพเหมาจ่ายในปี 2569 ยังควรซื้อไหม?
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ยังคงเป็นรูปแบบที่เข้าใจง่ายและลดความเสี่ยงค่ารักษาสูงได้ดี แต่ในบริบทปี 2569 ผู้บริโภคจำเป็นต้องเข้าใจว่า
- แผนเหมาจ่าย 100% กำลังลดจำนวนลง
- Co-payment และ Deductible จะพบมากขึ้น
- การวางแผนต้องดู “ค่าใช้จ่ายสุทธิที่ต้องร่วมจ่าย” มากกว่าวงเงินโฆษณา
การเลือกประกันสุขภาพในยุคนี้ จึงไม่ใช่แค่เลือกวงเงินสูงที่สุด แต่คือการเลือกแผนที่ สอดคล้องกับพฤติกรรมการรักษา งบประมาณ และความเสี่ยงของตัวเองจริง
ประกันสุขภาพเหมาจ่ายคุ้มครองอะไรบ้าง?
สรุปความคุ้มครองหลักที่พบบ่อย ทั้งนี้ขึ้นกับแผนและบริษัทประกัน
| หมวดความคุ้มครอง | รายละเอียดแบบย่อ |
|---|---|
| ค่าห้อง / ค่าอาหาร / ค่าบริการ รพ. |
• ค่าห้องพักผู้ป่วย • ค่าอาหาร • ค่าบริการพยาบาล * ใช้จากวงเงินรวม ไม่จำกัดรายวันตายตัวเหมือนบางแผนเดิม |
| ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป |
• ค่ายา • ค่าเวชภัณฑ์ • ค่าตรวจวินิจฉัย |
| ค่าแพทย์ |
• ค่าแพทย์เจ้าของไข้ • ค่าแพทย์เฉพาะทาง • ค่าตรวจติดตามอาการ |
| ค่าผ่าตัด |
• คุ้มครองค่าผ่าตัดภายใต้วงเงินรวม • ต้องเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ตัวอย่าง: ผ่าตัด 500,000 บาท หากวงเงินเหมาจ่ายต่อปี 5,000,000 บาท และยังไม่ใช้เต็ม → เคลมได้ * ควรเช็กเพดานย่อยต่อครั้ง และประเภทผ่าตัดที่คุ้มครอง |
| ค่า ICU (ผู้ป่วยวิกฤต) |
• ค่าห้อง ICU • ค่าอุปกรณ์พิเศษ • ค่าการดูแลเฉพาะทาง * เป็นหมวดที่ทำให้ค่ารักษาสูง และเป็นเหตุผลหลักที่หลายคนเลือกแผนเหมาจ่าย |
| ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ |
• อุปกรณ์ช่วยหายใจ • เครื่องมือเฉพาะทาง • วัสดุอุปกรณ์ผ่าตัด |
ข้อดี–ข้อเสียประกันสุขภาพเหมาจ่าย
สรุปให้เข้าใจง่าย ก่อนตัดสินใจเลือกแผนประกันสุขภาพ
| ประเด็น | รายละเอียด |
|---|---|
| ✅ ข้อดี |
• วงเงินยืดหยุ่น ใช้ได้หลากหลายค่าใช้จ่าย • ลดความเสี่ยงค่ารักษาพยาบาลบานปลาย • เหมาะกับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน • วางแผนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้ง่ายกว่า |
| ⚠️ ข้อเสีย |
• เบี้ยประกันสูงกว่าแบบแยกรายการทั่วไป • ต้องอ่านเงื่อนไขและข้อยกเว้นอย่างละเอียด • ไม่จำเป็นสำหรับทุกคน • หากไม่ค่อยเจ็บป่วย อาจจ่ายเบี้ยเกินความจำเป็น |
ประกันสุขภาพเหมาจ่ายเหมาะกับใคร? ใครไม่เหมาะ?
เช็กตัวเองก่อนตัดสินใจ เลือกให้เหมาะกับงบและการใช้งานจริง
| กลุ่มเป้าหมาย | รายละเอียด |
|---|---|
| ✔ เหมาะกับ |
• คนทำงาน ที่ต้องการความคุ้มครองค่ารักษาสูง • ครอบครัว ที่อยากลดความเสี่ยงค่าใช้จ่ายฉุกเฉิน • คนใช้โรงพยาบาลเอกชนเป็นหลัก • คนไม่มีสวัสดิการบริษัท หรือมีแต่ไม่ครอบคลุม |
| ❌ อาจไม่เหมาะกับ |
• คนงบจำกัด และต้องการประหยัดค่าเบี้ย • คนที่มีสวัสดิการรักษาพยาบาลครอบคลุมอยู่แล้ว • คนที่เจ็บป่วยเล็กน้อยเป็นหลัก และไม่ค่อยใช้ค่ารักษาสูง |
คำถามที่พบบ่อย
– เหมาจ่าย: บริษัทประกันจ่ายให้เกือบทั้งหมดภายใต้วงเงินรวม
– Co-payment: บริษัทประกันจ่าย แต่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายบางส่วน
Co-payment ช่วยลดค่าเบี้ย แต่เพิ่มค่าใช้จ่ายที่ต้องเตรียมเองเมื่อเข้ารักษา
โดยทั่วไป
– Deductible ต้องจ่ายเองมากกว่าในช่วงแรก เพราะต้องจ่ายครบตามยอดที่กำหนด
– Co-payment จะกระจายการจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ในแต่ละครั้งที่เคลม
แบบไหนดีกว่าขึ้นอยู่กับความถี่ในการเข้าโรงพยาบาลและเงินสำรองที่มี
ยังอาจซื้อได้ในบางบริษัท
แต่แนวโน้มคือ แผนเหมาจ่ายเต็ม 100% สำหรับลูกค้าใหม่มีจำนวนลดลง
และหลายบริษัทเริ่มเสนอแผนที่มี Co-payment หรือ Deductible แทน
ผู้ที่ต้องการเหมาจ่ายแบบเดิม ควรรีบศึกษาเงื่อนไขและช่วงเวลาการขายให้ชัดเจน
นอกจากวงเงินสูงสุดต่อปี ควรดูเพิ่มว่า
– ต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์?
– มี Deductible หรือไม่?
– เมื่อรักษาจริง ต้องควักเงินเองประมาณเท่าไร?
การดู “ค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายจริง” สำคัญกว่าการดูตัวเลขวงเงินเพียงอย่างเดียว
จ่าย หากอยู่ในเงื่อนไขและไม่เกินวงเงินรวมต่อปี
IPD คือการรักษาในผู้ป่วยใน ส่วนเหมาจ่ายคือรูปแบบวงเงิน
ไม่จำเป็นต้องซื้อเพิ่มทุกคน
แต่ควรลองเช็กว่าสวัสดิการที่มีอยู่ ครอบคลุมเพียงพอกับความเสี่ยงของเราหรือไม่
หากยังมีช่องว่าง การซื้อประกันสุขภาพเพิ่มตามความเหมาะสม คือการลดความเสี่ยงค่าใช้จ่ายที่อาจควบคุมไม่ได้ในอนาคต
สรุป
ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ไม่ใช่คำตอบเดียวสำหรับทุกคนอีกต่อไป โดยเฉพาะในปี 2569 ที่ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลเอกชนปรับตัวสูงขึ้นต่อเนื่อง และบริษัทประกันหลายแห่งเริ่ม ทบทวนหรือยุติการขายแผนเหมาจ่ายเต็ม 100% สำหรับลูกค้าใหม่
สิ่งสำคัญที่ผู้บริโภคควรเข้าใจ คือ “เหมาจ่าย” ไม่ได้แปลว่าจ่ายอะไรก็ได้ไม่จำกัดแต่คือการใช้วงเงินรวมภายใต้เงื่อนไขกรมธรรม์
มุมมองจากผู้เชี่ยวชาญ Rabbit Care
ซึ่งหมายความว่าสำหรับผู้ที่กำลังจะซื้อใหม่ การเลือกประกันสุขภาพในยุคนี้ไม่ควรดูแค่ว่า วงเงินสูงสุดต่อปีเท่าไร แต่ควรถามตัวเองให้ชัดว่า
Rabbit Care แนะนำให้ศึกษารายละเอียดเงื่อนไขอย่างรอบคอบ เปรียบเทียบหลายรูปแบบ และเลือกประกันสุขภาพที่ตอบโจทย์ชีวิตของคุณในระยะยาว ไม่ใช่แค่ตามคำโฆษณา
Tawan นักเขียนมืออาชีพด้านประกันรถยนต์และประกันชีวิตที่จบปริญญาตรี สาขาภาษาศาสตร์ (สาขาย่อย การตลาด) มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
พร้อมใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิตและประกันวินาศภัยจากสำนักงานคณะกรรมการประกันภัย (OIC) มีประสบการณ์กว่า 7 ปี ในการสื่อสารองค์กร การจัดการสื่อการตลาด การเขียนเนื้อหา และกลยุทธ์ SEO
มีความเชี่ยวชาญในการเขียนเนื้อหา Motor Insurance, Fire, Marine และ Miscellaneous Insurance มีประสบการณ์ทำงานกับ Rabbit Care (บริษัทเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันชั้นนำของไทย) , Asia Direct Broker (บริษัทเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันรถยนต์)และ Syn Mun Kong Insurance (บริษัทประกันวินาศภัยชั้นนำไทย SET-listed)
