Co-payment มีข้อดี-ข้อเสีย และส่งผลต่อประกันสุขภาพอย่างไร ?

ในปัจจุบันการทำประกันสุขภาพ และซื้อประกันชีวิตเป็นเรื่องที่หลายคนให้ความสำคัญ เพราะค่ารักษาพยาบาลยามเจ็บป่วยนั้นมีแนวโน้มว่าจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ สวนทางกับสภาวะเศรษฐกิจ อย่างไรก็ตามล่าสุดคปภ. และสมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการประกาศเงื่อนไขข้อกำหนดของการเคลมประกันภัยที่หลายคนอาจเคยได้ยินกันแล้วอย่าง "Co payment การจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม" หรือ "copay" แต่ยังไม่เข้าใจแน่ชัดว่าหมายถึงอะไร และมีผลกระทบอย่างไรต่อการเคลมประกัน วันนี้ แรบบิท แคร์ จึงจะนำข้อมูลมาให้ทุกคนได้ทำเข้าใจเกี่ยวกับ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ที่เกี่ยวข้อง และข้อดี-ข้อเสียต่าง ๆ กัน เพื่อที่จะได้สามารถวางแผนทางการเงิน และเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับตนเองได้ดีที่สุดนั่นเอง

Co payment หรือ copay คือ ระบบที่กำหนดให้ผู้เอาประกันต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งด้วยตนเอง โดยปกติแล้วจะเป็นเปอร์เซ็นต์จากค่าใช้จ่ายทั้งหมด หรืออาจเป็นจำนวนเงินที่กำหนดล่วงหน้าในกรมธรรม์ เช่น หากมีค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาล 10,000 บาท และกรมธรรม์กำหนดให้ Co payment อยู่ที่ 30% ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 3,000 บาท ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบให้นั่นเอง

แน่นอนว่าเมื่อมีเงื่อนไขใหม่ออกมา หลายคนคงสงสัยว่าการมีเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม นั้นดีหรือไม่ เราจะต้องเสียค่าใช้จ่ายจากที่ปกติจะต้องเสียแค่ค่าส่วนเกินเท่านั้นใช่ไหม ความจริงแล้วเงื่อนไขโคเพย์นั้นไม่ได้ถูกกำหนดขึ้นมาเพื่อจุดประสงค์ในการให้ผู้เอาประกันภัยต้องช่วยบริษัทประกันจ่ายแต่อย่างใด ดังนั้นการจะตัดสินว่า โคเพย์นั้นดีหรือไม่ แรบบิท แคร์ จะชวนให้ทุกคนลองพิจารณา และตัดสินใจหลังจากลองอ่านข้อดี-ข้อเสีย และจุดประสงค์ในการมีโคเพย์ในหัวข้อถัด ๆ ไปนั่นเอง

สำหรับผู้ที่สงสัยว่าเงื่อนไขนี้มีขึ้นโดยมีจุดประสงค์อย่างไร ความจริงแล้วระบบ Copay ถูกนำมาใช้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายด้านประกันสุขภาพ โดยมีจุดมุ่งหมายดังนี้

• ลดการเคลมค่ารักษาพยาบาลโดยไม่จำเป็น
• ป้องกันไม่ให้ระบบประกันเกิดภาระค่าใช้จ่ายสูงเกินไป
• กระตุ้นให้ผู้ใช้บริการมีความรับผิดชอบในการเลือกใช้บริการทางการแพทย์

กล่าวคือความจริงแล้ว Copay มีขึ้นเพื่อป้องกันการเคลมค่ารักษาพยาบาลโดยไม่จำเป็นเพียงเท่านั้น ไม่ได้มีขึ้นเพื่อตั้งใจจะให้ผู้เอาประกันภัยต้องช่วยแบกรับภาระค่าใช้จ่ายอย่างที่หลายคนเข้าใจนั่นเอง

แน่นอนว่าต้องมีคนที่คิดว่าแบบนี้แล้วบริษัทประกันก็มีแต่ได้กับได้ แต่ไม่มีข้อดีสำหรับผู้เอาประกันภัยใช่ไหม ความจริงแล้ว Co payment ก็มีข้อดีสำหรับผู้เอาประกันภัย ซึ่งข้อดีจะมีดังต่อไปนี้

• ค่าเบี้ยประกันถูกลงเมื่อเทียบกับแผนที่ไม่มี Copay
• เหมาะสำหรับคนที่มีสุขภาพดี สำหรับคนที่ไม่ค่อยป่วยบ่อยและมีประวัติสุขภาพที่ดี การทำประกันแบบนี้ถือเป็นการประหยัดค่าใช้จ่ายได้มาก
• ป้องกันการเคลมที่ไม่จำเป็น ทำให้ผู้เอาประกันใช้บริการทางการแพทย์อย่างมีความรับผิดชอบมากขึ้น
• ลดภาระของบริษัทประกัน ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนมากขึ้น

ข้อดีเหล่านี้คือข้อดีของเงื่อนไขดังกล่าวที่หลายคนอาจไม่ทันได้นึกถึง เพราะมัวแต่วิตกกังวลเรื่องเปอร์เซ็นค่ารักษาพยาบาลที่เราต้องควักกระเป๋าร่วมจ่ายด้วยนั่นเอง

เมื่อมีข้อดีแล้ว แน่นอนว่าก็ย่อมมีข้อเสียด้วยเช่นกัน โดยข้อเสียของระบบ Copay นั้นจะมีดังต่อไปนี้

• ผู้เอาประกันต้องมีเงินสำรองไว้สำหรับค่ารักษาพยาบาลบางส่วน
• อาจเป็นภาระทางการเงิน หากเกิดเหตุฉุกเฉินและต้องจ่ายเงินจำนวนมาก

การทำประกันที่มี Co payment ยังคงเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ที่ต้องการประหยัดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาในอนาคต ทั้งนี้ค่าเบี้ยประกันก็จะถูกลง ถึงแม้ว่าอาจมีโอกาสที่จะต้องจ่ายเงินโคย์เพย์เมนต์ร่วมกับบริษัทประกันในอนาคต แต่แน่นอนว่าก็ดีกว่าต้องจ่ายด้วยตัวเองทั้งหมด 100% อยู่ดีนั่นเอง

รู้แบบนี้แล้วสำหรับใครที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ ต้องไม่ลืมที่จะเลือกทำประกันสุขภาพ กับ แรบบิท แคร์ ไว้ มีแผนประกันให้เลือกมากมาย และมีเจ้าหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญคอยสแตนบายด์ให้คำแนะนำ

เงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมจะส่งผลกระทบต่อผู้ที่ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่ ที่ได้รับอนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น โดยจะส่งผลกระทบในเรื่องค่ารักษาพยาบาล โดยเมื่อใดก็ตามที่ผู้ซื้อประกันสุขภาพรายใหม่มีการเคลมประกันจนเข้าเงื่อนไขการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม ที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ ก็จะต้องมีการเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาร่วมกับบริษัทประกันนั่นเอง

สำหรับผู้ที่สงสัยเกี่ยวกับเงื่อนไขของกรมธรรม์ คปภ. ได้ให้ข้อมูลเงื่อนไขของ Co payment ว่าจะมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้

• อัตราการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม : อัตราที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายจะถูกกำหนดโดยบริษัทประกัน โดยบริษัทประกันจะกำหนดเปอร์เซ็นต์ที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง เช่น 10%, 20% หรือกำหนดเป็นจำนวนเงินตายตัว
• ประเภทค่ารักษาที่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม : อาจรวมถึงค่าห้องพัก ค่าหมอ ค่าผ่าตัด และค่าใช้จ่ายอื่น ๆ
• การยกเว้นการจ่ายค่าใช้จ่ายร่วม : บางกรมธรรม์อาจมีข้อกำหนดว่า หากใช้บริการโรงพยาบาลในเครือข่าย ไม่ต้องจ่าย Co payment

บางคนอาจสงสัยว่า Co payment และ Deductible ต่างกันอย่างไร เพราะทั้ง Co payment และ Deductible นั้นต่างก็เป็นรูปแบบการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเช่นเดียวกัน โดยทั้ง 2 อย่าง จะมีความแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

• Co payment : ผู้เอาประกันจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายเมื่อเข้าเงื่อนไขที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์เมื่อใช้บริการ
• Deduct คือ เป็นจำนวนเงินขั้นต่ำที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายก่อนที่บริษัทประกันจะเริ่มคุ้มครอง เช่น หาก Deductible กำหนดไว้ที่ 5,000 บาท ผู้เอาประกันต้องจ่ายเอง 5,000 บาทแรก จากนั้นบริษัทประกันจึงจะเริ่มจ่ายค่ารักษาที่เกินจากจำนวนนี้

Co payment ส่งผลให้ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งด้วยตัวเอง ทำให้ค่าเบี้ยประกันสุขภาพถูกลง แต่ในขณะเดียวกันอาจทำให้ผู้เอาประกันต้องเตรียมเงินสำรองเผื่อค่ารักษาพยาบาลที่อาจเกิดขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวมของบริษัทประกัน ทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนมากขึ้น

กรณีที่ไม่อยากจ่าย Co payment ก็ต้องทำการเคลมภายใต้เงื่อนไขที่กำหนดในกรมธรรม์ให้ถูกต้อง และไม่เกินกว่าที่กำหนดไว้ เช่น เคลมเฉพาะสิ่งที่ครอบคลุมตามกรมธรรม์ หลีกเลี่ยงการเคลมเกินขอบเขต เกินจำนวนครั้ง หรือเกินวงเงินที่กำหนด เพราะหากเคลมเกินกว่านั้นก็จะส่งผลให้เราต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินมาในรูปแบบของ Co-payment นั่นเอง

หากมีประกันสุขภาพเดิมที่ไม่มีเงื่อนไข Co payment อยู่แล้ว เราไม่จำเป็นต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่มเติมแต่อย่างใด แต่ในกรณีที่ต้องการซื้อประกันสุขภาพเพิ่ม หรือทำประกันสุขภาพใหม่ที่ได้รับอนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปจะมีเงื่อนไข Co payment เพิ่มเข้ามาด้วยนั่นเอง

เมื่อเงื่อนไขในการเคลมประกันสุขภาพเปลี่ยนไป การวางแผนเก็บเงินค่าใช้จ่ายสำรองสำหรับ Co payment จึงถือเป็นสิ่งที่สำคัญในการจัดการค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ เพื่อให้เราสามารถรับมือกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดได้ โดยทุกคนสามารถวางแผนการเก็บเงินได้ง่าย ๆ ดังนี้

• ประเมินค่าใช้จ่าย Co payment ที่อาจเกิดขึ้น ประเมินค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นจากการเคลมประกันสุขภาพของเรา
• กำหนดเป้าหมายในการเก็บเงิน เมื่อประเมินค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นแล้ว ให้กำหนดจำนวนเงินที่ต้องการเก็บเพื่อให้สามารถรับมือกับค่าใช้จ่ายเหล่านี้ได้
• เปิดบัญชีออมเงินเฉพาะสำหรับ Co payment การเปิดบัญชีออมเงินแยกต่างหากจะช่วยให้เราสามารถจัดการเงินเก็บได้ง่ายขึ้น
• ทบทวนการใช้จ่ายและปรับแผนการออม ทุก ๆ 3-6 เดือน ควรทบทวนแผนการเก็บเงินของตนเองว่ามีความเหมาะสมกับสถานการณ์ทางการเงินในปัจจุบันหรือไม่
• ตรวจสอบเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันสุขภาพอย่างสม่ำเสมอ เพื่อให้แน่ใจว่าตนเองเข้าใจเงื่อนไขถูกต้อง และนำมาปรับปรุงแผนการเก็บออมเงินให้ดียิ่งขึ้น

Co payment เป็นรูปแบบการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ช่วยให้ค่าเบี้ยประกันสุขภาพถูกลง แต่ก็มีข้อเสียตรงที่ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งเอง การเลือกแผนประกันที่เหมาะสมควรพิจารณาจากเงื่อนไขกรมธรรม์ ความสามารถในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม และความคุ้มค่าของความคุ้มครองที่ได้รับ หากคุณกำลังพิจารณาทำประกันสุขภาพ อย่าลืมศึกษาข้อมูลให้ละเอียด และเลือกแผนที่ตรงกับความต้องการของคุณมากที่สุด