โรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองมีอะไรบ้าง และทำไมถึงไม่คุ้มครอง?

จากข้อมูลในเว็บไซต์ของอาคเนย์ประกันชีวิต ได้พูดถึงความหมายของประกันสุขภาพไว้ว่า ประกันสุขภาพ (Health insurance) นั้นเป็นการประกันภัยที่จะให้ความคุ้มครองในส่วนของค่ารักษาพยาบาลเมื่อถึงยามจำเป็น และไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม ซึ่งอาจจะมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วยที่เกิดจากโรคภัยไข้เจ็บ ทั้งแบบรับยาแล้วกลับบ้าน ไปจนถึงการนอนรักษาตัวที่โรงพยาบาล ซึ่งจะสามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลัก ๆ ได้แก่

1. ประกันสุขภาพกลุ่ม (Group Health Insurance)

เป็นประกันสุขภาพที่ทางบริษัทหรือองค์กรต่าง ๆ นั้นนิยมทำให้กับพนักงานหรือบุคลากรภายในองค์กร เพื่อใช้มอบเป็นสวัสดิการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและใช้เป็นหลักประกันให้แก่พนักงานได้ โดยจะอยู่ภายใต้กรมธรรม์เดียวกัน ซึ่งความคุ้มครองก็จะมีความแตกต่างกันไป และจะขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ขององค์กรนั้น ๆ โดยข้อดีของประกันสุขภาพประเภทนี้ก็จะเป็น “ค่าเบี้ยประกันต่อคน” ที่อยู่ในอัตราต่ำ เนื่องจากว่าเป็นการคำนวณเบี้ยประกันเฉลี่ยที่ออกมาเป็นอัตราเดียวทั้งหมด และจะถูกใช้กับทุกคนในกลุ่มนั่นเอง จึงทำให้ค่าเบี้ยประกันโดยรวมนั้นต่ำกว่าประกันสุขภาพแบบรายบุคคล

2. ประกันสุขภาพส่วนบุคคล (Individual Health Insurance)

เป็นประกันสุขภาพที่ทำขึ้นมาเพื่อคุ้มครองผู้เอาประกันรายบุคคลเท่านั้น โดยจะสามารถเลือกและกำหนดได้ตามความต้องการของในแต่ละบุคคล เพื่อจัดการให้เหมาะตามความเสี่ยง ดังนั้นประกันสุขภาพประเภทนี้จึงมีข้อดีในด้านของความมีอิสระ เนื่องจากว่าจะสามารถเลือกความคุ้มครองที่เหมาะสมกับตนเองได้ ส่วนค่าเบี้ยประกันก็จะคำนวณตามอายุและเพศของผู้เอาประกันคนนั้น ๆ

สำหรับโรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองนั้นจะมีรายการดังต่อไปนี้

• โรคที่เกิดจากการแปลงเพศ
• โรคที่ตรวจพบก่อนการทำประกันสุขภาพ
• การนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล โดยไม่มีอาการเจ็บป่วยที่ชัดเจนหรือรุนแรง
• โรคเรื้อรัง และมีภาวะโรคแทรกซ้อน
• การติดสุราเรื้อรัง และสารเสพติดทุกชนิด
• มีความบกพร่องมาตั้งแต่กำเนิด หรือเป็นโรคทางพันธุกรรม
• การรักษากับแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็ม การนวดกดจุด เป็นต้น
• การตรวจสุขภาพเพื่อค้นหาโรค
• การฉีดวัคซีนป้องกันโรค (ยกเว้นโรคพิษสุนัขบ้า และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก)
• การตรวจสายตา
• การรักษาเพื่อชะลอความเสื่อมของวัย
• การเข้ารับการรักษาโดยที่ไม่ได้มีคำสั่งมาจากแพทย์
• อุปกรณ์สำหรับการเคลื่อนไหว เช่น ไม้เท้า รถเข็น เป็นต้น
• การรักษาในระยะทดลอง
• การตรวจรักษาจากการได้ยิน
• การรักษาภายในช่องปาก
• การผ่าตัดอวัยวะ
• ค่าบริการที่มีการเรียกเก็บล่วงหน้า
• การรักษาที่เกิดจากความเครียด

โรคประจำตัว (congenital disease) เป็นโรคที่ติดตัวหรือโรคเรื้อรังที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ดังนั้นจึงต้องมีการให้ยาอยู่เป็นประจำ โดยโรคประจำตัวนั้นอาจจะเกิดได้ทั้งจากกรรมพันธุ์และพฤติกรรม ซึ่งโรคประจำตัวยอดนิยมของคนไทยนั้นมีมากมาย ยกตัวอย่างเช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคลมชัก ต้อหิน ต้อกระจก หัวใจเต้นผิดจังหวะ เส้นเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง ความดันโลหิตสูง โรคพาร์กินสัน โรคไตเรื้อรัง ไขข้อเสื่อม หอบหืด ตับแข็ง ปอดอักเสบเรื้อรัง ตับอักเสบเรื้อรัง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง โรคอ้วน เป็นต้น

• โรคความดันโลหิตสูง
• โรคหลอดเลือดหัวใจ
• โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ
• โรคเบาหวาน
• โรคไขมันในเลือดสูง

สำหรับโรคร้ายแรงนั้นจะประกอบไปด้วยกลุ่มโรคทั้งหมด 4 กลุ่ม ได้แก่

• 1. กลุ่มโรคมะเร็ง
• 2. กลุ่มโรคเกี่ยวกับหลอดเลือดหัวใจ
• 3. กลุ่มโรคที่เกี่ยวกับระบบประสาทและสมอง
• 4. กลุ่มโรคภาวะอวัยวะล้มเหลว เช่น โรคปอดระยะสุดท้าย และไตวายเรื้อรัง เป็นต้น

1. General Exclusion

คือ ข้อยกเว้นทั่วไปที่ประกันสุขภาพจะไม่ได้ให้ความคุ้มครอง ได้แก่

• โรคทางพันธุกรรม หรือภาวะที่เป็นผลมาจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นมาตั้งแต่กำเนิด
• การผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการผ่าตัดศัลยกรรมเพื่อเสริมความงาม
• การตั้งครรภ์ การแท้งบุตร และการคลอดบุตร
• การรักษาความผิดปกติทางเพศ และการแปลงเพศ
• การตรวจสุขภาพทั่วไป หรือการร้องขอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล
• การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา และการทำเลสิก
• การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก ยกเว้นกรณีจำเป็นที่มาจากอุบัติเหตุ (แต่จะไม่รวมค่าฟันปลอม การครอบฟัน การรักษารากฟัน หรือการใส่รากเทียม)
• การรักษาหรือการบำบัดสุรา ยาเสพติดให้โทษ หรือบุหรี่
• การตรวจรักษาอาการที่เกี่ยวข้องกับภาวะทางจิต โรคทางจิตเวช หรือเครียด
• การตรวจรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างทดลอง
• การปลูกฝีหรือการฉีดวัคซีนป้องกันโรค (ยกเว้นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า และวัคซีนป้องกันบาดทะยัก)
• การตรวจรักษาที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน
• การฆ่าตัวตาย หรือการทำร้ายร่างกายตนเอง
• การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยนั้นก่ออาชญากรรม
• การได้รับบาดเจ็บจากสงครามกลางเมือง การกบฏ การจลาจล การก่อความวุ่นวาย การปฏิวัติ การรัฐประหาร การประกาศกฎอัยการศึก เป็นต้น
  
  

2. Personal Exclusion

คือ ข้อยกเว้นเฉพาะรายบุคคล เช่น คนที่เคยมีประวัติสุขภาพมาก่อนที่จะทำประกัน ก็อาจจะมีข้อยกเว้นในการรับประกันหรือเงื่อนไขในบางโรค

• ผู้ป่วยใน (IPD) ย่อมาจากคำว่า In Patient Department หมายถึงผู้ป่วยที่ต้องได้รับการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยที่ต้องแอดมิด
• ผู้ป่วยนอก (OPD) ย่อมาจาก Out Patient Department หมายถึงผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยไม่ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

ระยะเวลารอคอย (WAITING PERIOD) คือ ระยะเวลาในการป้องกันโรค หรืออาการที่อาจจะเป็นมาก่อนหน้าที่จะมีการทำประกัน เนื่องจากว่าจะมีบางโรคที่ยังไม่แสดงอาการนั่นเอง ซึ่งโรคทั่วไปนั้นจะมีระยะเวลารอคอย 30 วัน ส่วนโรคที่ใช้เวลานานกว่าจะแสดงอาการออกมานั้นจะมีระยะเวลารอคอย 120 วัน ได้แก่ โรคไส้เลื่อน โรคต้อเนื้อ โรคต้อกระจก เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การผ่าตัดต่อมทอนซิลและอดีนอยด์ เป็นต้น และในสัญญาเพิ่มเติมประเภทโรคร้ายแรงนั้นอาจจะมีระยะเวลารอคอยนานถึง 60-120 วัน

เรื่องสุขภาพถือว่าเป็นเรื่องที่สำคัญมากเป็นอันดับต้น ๆ เพราะในปัจจุบันนี้คนเราต่างใช้ชีวิตประจำวันท่ามกลางความเสี่ยงต่าง ๆ มากมาย ที่เรานั้นไม่สามารถควบคุมได้ ซึ่งความเสี่ยงเหล่านี้ก็อาจจะส่งผลกระทบต่อสุขภาพของเราอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ และเมื่อเราเจ็บป่วยขึ้นมาเมื่อใด สิ่งสำคัญที่เราจะต้องเตรียมนั่นก็คือในเรื่องของค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา ซึ่งถ้าหากใครที่ไม่ได้มีเงินสำรองสำหรับค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ก็อาจจะลำบากได้ ดังนั้นการเลือกทำประกันสุขภาพ จึงเป็นอีกหนึ่งตัวเลือกที่สำคัญเป็นอย่างยิ่ง เพราะประกันสุขภาพจะช่วยรองรับความเสี่ยงด้วยวงเงินคุ้มครองด้านสุขภาพในยามฉุกเฉิน ช่วยลดภาระค่ารักษาพยาบาล สามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้สูงสุดไม่เกิน 100,000 บาท อีกทั้งยังช่วยคลายกังวลในเรื่องของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการรักษาได้อีกด้วย เจ็บป่วยเล็กน้อยก็เคลมได้

เมื่อซื้อประกันสุขภาพผ่านโบรกเกอร์ชั้นนำอย่างแรบบิท แคร์ คุณจะสามารถเข้าถึงความคุ้มครองได้อย่างรวดเร็วและได้รับความคุ้มครองอย่างง่าย ๆ โดยที่เบี้ยประกันนั้นมีราคาที่ถูก เพราะคุณจะได้รับแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมและตอบโจทย์ความต้องการของคุณได้ดีที่สุดจากการเปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพที่หลากหลาย อีกทั้ง แรบบิท แคร์ ยังมีข้อเสนอสุดพิเศษให้คุณอีกมากมาย ไม่ว่าจะเป็นประกันสุขภาพรายปี ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ประกันสุขภาพรายเดือน ประกันสุขภาพแบบไม่ต้องสำรองจ่าย หรือประกันสุขภาพลดหย่อนภาษี และนอกจากนี้ก็ยังมีช่องทางการชำระเงินที่หลากหลาย ง่ายดาย และสะดวกรวดเร็ว โดยที่ไม่ต้องไปเสียเวลาติดต่อตัวแทนขายประกันสุขภาพทีละบริษัทแต่อย่างใด