ตรวจสอบสถานะกรมธรรม์ เคลมประกันสุขภาพ ต้องเตรียมอะไรบ้าง?
มีประกันแล้ว แต่พอถึงเวลาป่วยจริง…หลายคนกลับ “เริ่มไม่ถูก” หลายคนมีประกันสุขภาพติดไว้ด้วยความอุ่นใจ แต่ความจริงคือ “ซื้อแล้วไม่ได้ใช้” อยู่เป็นปี ๆ จนกระทั่งวันหนึ่งต้องเข้าโรงพยาบาลจริง ไม่ว่าจะป่วยกะทันหัน ผ่าตัด หรือหมอนัดให้นอนโรงพยาบาล คำถามที่มักเกิดขึ้นทันทีคือ เคลมประกันสุขภาพต้องทำยังไง? ต้องเตรียมอะไรบ้าง?
ยิ่งถ้าเป็นการเคลมครั้งแรก ความกังวลจะยิ่งเยอะขึ้น เช่น
- กลัวทำเอกสารไม่ครบแล้วเคลมไม่ผ่าน
- สับสนว่า เคลมสด (ไม่สำรองจ่าย) กับ เคลมสำรองจ่าย ต่างกันยังไง
- ไม่แน่ใจว่าต้องแจ้งบริษัทประกันก่อนหรือไม่
- เข้าโรงพยาบาลเอกชนแล้วกลัวค่าใช้จ่ายบานปลาย
ในประสบการณ์ของทีม Rabbit Care ปัญหา “เคลมช้า / เคลมไม่ผ่าน” ส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจากเรื่องซับซ้อน แต่เกิดจาก เตรียมตัวไม่ทัน หรือ เอกสารไม่ครบตั้งแต่ต้น ทำให้ต้องตามเอกสารหลายรอบ เสียเวลา และเพิ่มความเครียดตอนป่วย
บทความนี้จะพาคุณดู วิธีเคลมประกันสุขภาพ แบบเข้าใจง่ายและทำตามได้จริง ตั้งแต่ สาเหตุยอดฮิตที่ทำให้เคลมไม่ผ่าน และวิธีป้องกันเพื่อให้คุณทำการเคลมประกันสุขภาพได้ไวขึ้น ไม่เสียเวลา และลดโอกาสโดนปฏิเสธโดยไม่จำเป็น
เคลมประกันสุขภาพคืออะไร? ต้องเคลมตอนไหน
เคลมประกันสุขภาพ คือ การยื่นขอให้บริษัทประกัน “ชำระค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาล” ตามสิทธิที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ของคุณ โดยวิธีเคลมประกันสุขภาพมี 2 แบบ คือ การเคลม ณ โรงพยาบาล (ไม่ต้องสำรองจ่าย) และการยื่นเคลมภายหลัง (สำรองจ่ายก่อน) โดยหลักๆ คือ แจ้งโรงพยาบาล/บริษัทประกันทันที พร้อมแสดงหลักฐานหรือบัตรประกันพร้อมบัตรประชาชน เข้ารับการรักษาตามแผน จากนั้นส่งเอกสาร เช่น ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จ และใบสรุปค่ารักษา เพื่อให้บริษัทประกันพิจารณาและจ่ายสินไหมตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ต่อไป ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับแผน/เงื่อนไขของบริษัท และรูปแบบการรักษา
เคลมประกันสุขภาพมีกี่แบบ?
เปรียบเทียบ 2 รูปแบบการเคลมที่คนมักสับสน เพื่อเลือกใช้ให้เหมาะกับสถานการณ์
| หัวข้อเปรียบเทียบ | เคลมแบบไม่สำรองจ่าย (Cashless / เคลมสด) |
เคลมแบบสำรองจ่าย (Reimbursement) |
|---|---|---|
| เหมาะเมื่อ |
• เข้ารักษาโรงพยาบาลในเครือข่าย • เป็นเคส IPD / ผ่าตัด • มีเวลาประสานเอกสารก่อนหรือระหว่างรักษา |
• โรงพยาบาลไม่อยู่ในเครือข่าย • ผู้ป่วยนอก / ตรวจแล้วกลับบ้าน • กรณีฉุกเฉินบางรูปแบบ |
| วิธีการทำงาน |
โรงพยาบาลช่วยส่งเอกสาร เพื่อขออนุมัติกับบริษัทประกัน หากอนุมัติ บริษัทประกันจ่ายตรงให้โรงพยาบาล |
ผู้เอาประกันจ่ายเงินก่อน เก็บเอกสารทั้งหมด ส่งเคลมเพื่อขอรับเงินคืนภายหลัง |
| การชำระเงิน |
ไม่ต้องสำรองเงินก้อนใหญ่ อาจมีจ่ายส่วนต่าง เช่น เกินวงเงิน หรือ co-payment |
ต้องสำรองเงินทั้งหมดก่อน แล้วรอรับเงินคืนตามสิทธิ |
| ข้อดี |
• ลดภาระเงินสดทันที • เอกสารหลังออกจากโรงพยาบาลน้อย |
• เลือกสถานพยาบาลได้ยืดหยุ่นกว่า • ใช้ได้ในกรณีที่เคลมสดไม่ได้ |
| ข้อจำกัดที่ควรรู้ |
• ต้องเป็นโรงพยาบาลในเครือข่าย • บางเคสต้องรออนุมัติ • ไม่ใช่ทุกโรคจะเคลมสดได้ |
• ต้องสำรองเงินก่อน • เอกสารไม่ครบอาจทำให้ล่าช้า • ผลอนุมัติขึ้นกับเงื่อนไขกรมธรรม์ |
กรณีที่ “เคลมได้” (ตัวอย่างที่พบบ่อย)
สรุปสถานการณ์รักษาที่มักอยู่ในความคุ้มครอง พร้อมข้อควรรู้ก่อนเคลม
| ประเภทการรักษา | รายละเอียด | สิ่งที่ควรทราบเพิ่มเติม |
|---|---|---|
| IPD (ผู้ป่วยใน) | แพทย์พิจารณาให้นอนโรงพยาบาล |
บางแผนกำหนดจำนวนคืนขั้นต่ำ หรือแพทย์ต้องระบุเหตุผลการนอนรักษาอย่างชัดเจน |
| การผ่าตัด | ครอบคลุมทั้งผ่าตัดใหญ่ และผ่าตัดเล็ก | ขึ้นกับแผนว่าเป็น IPD หรือ Day Surgery |
| หัตถการ / ตรวจราคาแพง | เช่น MRI, CT Scan, การส่องกล้อง | หลายกรณีต้องขออนุมัติล่วงหน้า (Pre-authorization) |
| กรณีฉุกเฉิน | อุบัติเหตุหรืออาการฉุกเฉินที่ต้องรักษาทันที |
มักสามารถสำรองจ่ายก่อน และเคลมย้อนหลังได้ตามเงื่อนไข |
| อุบัติเหตุ | บาดเจ็บจากอุบัติเหตุ | ส่วนใหญ่ไม่ต้องรอ Waiting Period |
กรณีที่ “ยังไม่ควรเคลม” หรือควรเช็กก่อน
ลดความเสี่ยงเคลมไม่ผ่าน ด้วยการเช็กเงื่อนไขก่อนเข้ารับการรักษา
| สถานการณ์ | เหตุผล | คำแนะนำ |
|---|---|---|
| อาการเล็กน้อย ค่าใช้จ่ายต่ำ | อาจไม่คุ้มกับขั้นตอนและเวลาการเคลม | ใช้สิทธิอื่นก่อน เช่น สวัสดิการบริษัท หรือประกันกลุ่ม |
| โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing) | มักถูกยกเว้นความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ | ตรวจเงื่อนไขเฉพาะของแต่ละบริษัทก่อนเคลม |
| การรักษาที่อยู่ในข้อยกเว้น | ไม่อยู่ในความคุ้มครอง เช่น การรักษาเพื่อความสวยงาม | อ่านตารางผลประโยชน์และข้อยกเว้นก่อนเข้ารักษา |
| ยังอยู่ใน Waiting Period | โรคบางประเภทต้องรอเวลาครบกำหนดก่อนเคลมได้ | เช็กประเภทโรค + ระยะรอคอยของแผนที่ถืออยู่ |
| ไม่ขออนุมัติล่วงหน้า | เสี่ยงเคลมไม่ได้บางส่วน หรือถูกจำกัดวงเงิน | โทรแจ้งบริษัทประกันหรือปรึกษานายหน้าก่อนเข้ารักษา |
เป้าหมายของส่วนนี้คือให้คุณเห็นภาพว่า “เคลม” ไม่ได้แปลว่า “จ่ายให้ทุกอย่าง” แต่คือการใช้สิทธิที่มี ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ และการเตรียมตัวที่ถูกต้องจะช่วยให้การเคลมราบรื่นมากขึ้น
เคลมประกันสุขภาพ ต้องเตรียมอะไรบ้าง? (Checklist บังคับ)
ส่วนนี้ตั้งใจทำให้คุณอ่านจบแล้ว “รู้เลยว่าต้องเตรียมอะไร”
✅ Checklist พื้นฐาน (ควรเตรียมไว้ก่อนเสมอ)
เอกสารส่วนตัว
- บัตรประชาชน (ตัวจริง/สำเนา)
- กรมธรรม์/เลขที่กรมธรรม์ หรือบัตรประกัน
- ข้อมูลผู้เอาประกัน (ชื่อ-นามสกุล, วันเกิด)
- สมุดบัญชีธนาคาร (กรณีเคลมสำรองจ่าย)
ข้อมูลที่ควรรู้ก่อนเข้ารักษา
- สิทธิความคุ้มครองหลัก (IPD/OPD/เหมาจ่าย/แยกรายการ)
- วงเงินรวม/วงเงินย่อยที่สำคัญ (ค่าห้อง, ค่าผ่าตัด, ICU ฯลฯ)
- ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) และข้อยกเว้นหลัก ๆ
หมายเหตุ: รายละเอียด “ขึ้นอยู่กับแผน/เงื่อนไขของบริษัท”
นอกเหนือจากนั้นเอกสารที่จะต้องเตรียมเพื่อเคลมประกันสุขภาพอาจแตกต่างกันไปตามกรณี โดย Rabbit Care ขอแบ่งเป็น 2 กรณีชัดเจน ดังนี้
กรณีที่ 1: เคลมแบบไม่สำรองจ่าย (เคลมสด / Cashless)
เอกสาร/สิ่งที่ควรเตรียม
- บัตรประกัน/เลขกรมธรรม์ + บัตรประชาชน
- ใบนัดแพทย์ / ใบส่งตัว (ถ้ามี)
- สรุปอาการหรือประวัติการรักษาเบื้องต้น (ถ้ามีโรคเดิม)
- ข้อมูลโรงพยาบาล/สาขาที่จะเข้ารักษา
- ช่องทางติดต่อผู้ดูแล (นายหน้า/บริษัทประกัน) เผื่อโรงพยาบาลสอบถาม
เอกสารทางการแพทย์ (โรงพยาบาลมักจัดการให้)
- ใบรับรองแพทย์/Medical Certificate
- ใบสรุปการรักษา/Diagnosis
- รายการค่าใช้จ่ายประมาณการ (ในเคสผ่าตัด/นอน รพ.)
- ใบขออนุมัติการรักษา (Pre-authorization) ในบางเคส
ทิปสำคัญสำหรับเคลมสด
- ถ้าไม่ใช่ฉุกเฉิน: แจ้งก่อนเข้ารักษา ช่วยให้อนุมัติเร็วและลดความเสี่ยงเอกสารตกหล่น
- ถ้าเข้ารพ.เอกชน: ไปที่ เคาน์เตอร์ประกัน/Admit แล้วแจ้งว่าจะใช้สิทธิประกันสุขภาพ
กรณีที่ 2: เคลมแบบสำรองจ่าย (Reimbursement)
เอกสารส่วนตัว
- แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมของบริษัทประกัน (Claim Form)
- สำเนาบัตรประชาชน (ลงนามรับรองสำเนาถูกต้องตามที่บริษัทกำหนด)
- สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรก (เพื่อรับเงินโอน)
เอกสารทางการแพทย์ (สำคัญมาก)
- ใบรับรองแพทย์/Medical Certificate (ระบุการวินิจฉัยชัดเจน)
- ใบสรุปการรักษา/Discharge Summary (ถ้ามีนอน รพ.)
- รายการค่าใช้จ่าย (Itemized Bill)
- ใบเสร็จรับเงิน (Receipt) ตัวจริง/ตามที่บริษัทกำหนด
- ผลตรวจประกอบ (ถ้าจำเป็น) เช่น X-ray, Lab, MRI, CT (แล้วแต่เคส)
เอกสารทางการเงิน/อื่น ๆ
- ใบรับรองการชำระเงิน/หลักฐานการจ่าย (บางกรณี)
- ใบรับรองการเกิดอุบัติเหตุ/บันทึกประจำวัน (ถ้าเป็นอุบัติเหตุและบริษัทกำหนด)
ทิปสำคัญสำหรับเคลมสำรองจ่าย
- ขอเอกสาร “ให้ครบตั้งแต่ครั้งเดียว” โดยเฉพาะ Itemized Bill + Receipt + Medical Certificate
- ถามเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลว่าเอกสารใด “ต้องใช้เคลมประกัน” เพื่อเขาจะออกเอกสารให้ถูกแบบ
การเคลมประกันสุขภาพจะได้รับเงินภายใน 15 วันทำการ นับจากวันที่บริษัทประกันได้รับเอกสารครบถ้วน หากกรณีต้องตรวจสอบเพิ่มเติมอาจใช้เวลา 7-90 วัน นอกจากนี้ ยังมี ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ที่กำหนดไว้ก่อนจะเคลมค่ารักษาได้ ซึ่งอาจเป็น 30 วัน หรือ 120 วัน แล้วแต่ประเภทโรคและเงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกัน
การเคลมประกันสุขภาพบ่อยครั้ง อาจนำไปสู่การปรับเพิ่มเบี้ยประกันสูงขึ้นในปีถัดไป หรือบริษัทประกันอาจพิจารณาบอกเลิกสัญญาได้หากพบว่าเป็นการเคลมที่ผิดปกติหรือมีพิรุธ นอกจากนี้ ยังอาจมีผลต่อการได้รับความคุ้มครองในอนาคต หากมีประวัติการเคลมบ่อยแล้วเปลี่ยนไปทำแผนประกันใหม่ จะทำให้เกิดปัญหาระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ยังไม่สามารถเคลมได้ และอาจไม่คุ้มครองโรคหรืออาการที่เป็นมาก่อนการทำประกันฉบับใหม่ รวมถึงการเปลี่ยนแผนประกันบ่อยๆ ทำให้การคุ้มครองสุขภาพไม่ต่อเนื่องและขาดช่วง
การเคลมประกันสุขภาพย้อนหลังทำได้ หากผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารการรักษาและเอกสารที่เกี่ยวข้องครบถ้วนและทันเวลาตามที่บริษัทประกันกำหนด ซึ่งปกติคือ ภายใน 30 วันนับจากวันที่เข้ารับการรักษา หรือวันที่เกิดเหตุ อย่างไรก็ตาม หากล่าช้ากว่ากำหนด อาจมีปัญหาในการเคลมได้ และบริษัทประกันอาจมีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายสินไหม
คำว่า “ไม่ผ่าน” บางครั้งหมายถึงปฏิเสธทั้งหมด หรือจ่ายบางส่วน ไม่ได้แปลว่าบริษัท “ไม่จ่าย” เสมอไป แต่เกิดจากเงื่อนไข/เอกสารไม่ครบเป็นหลัก
- โรคอยู่ใน Waiting Period
- ไม่เข้าเงื่อนไขกรมธรรม์
- เอกสารแพทย์ไม่ชัด/ไม่ครบ
- ค่าใช้จ่ายเกินวงเงินย่อย/มีส่วนที่ไม่คุ้มครอง
- ลืมแจ้งก่อนเข้ารักษา (ในเคสที่ต้องแจ้ง)
บางกรณีเคลมได้ โดยเฉพาะฉุกเฉิน แต่เคสไม่ฉุกเฉินบางแบบต้องแจ้งหรือขออนุมัติล่วงหน้า
ทำได้ หากเป็น รพ.ที่รองรับรูปแบบเคลมและเป็นไปตามเงื่อนไขกรมธรรม์
สรุป
การเคลมประกันสุขภาพอาจดูน่ากังวลในครั้งแรก แต่จริง ๆ แล้ว “ไม่ยาก” หากคุณเข้าใจ 3 เรื่องนี้
- เคสของคุณเหมาะกับ เคลมสด หรือ เคลมสำรองจ่าย
- เตรียมเอกสารให้ครบตาม Checklist
- แจ้งและประสานให้ถูกจังหวะ (โดยเฉพาะเคสไม่ฉุกเฉิน)
จำไว้ว่าส่วนใหญ่ที่เคลมช้าหรือเคลมไม่ผ่าน มักเกิดจาก เอกสารไม่ครบ หรือ เข้าเงื่อนไขไม่ตรง มากกว่าการตั้งใจปฏิเสธ
หากคุณไม่แน่ใจว่า กรณีของคุณเคลมได้หรือไม่ ต้องเริ่มจากตรงไหน หรือควรเตรียมเอกสารอะไรเพิ่มเติม
คุณสามารถปรึกษาทีมผู้เชี่ยวชาญของ Rabbit Care เพื่อช่วยตรวจสอบแนวทางก่อนเคลมได้
เพื่อลดการเสียเวลาและลดความเครียดในช่วงที่คุณควรโฟกัสกับการรักษา
ที่มา
- ● สำนักคณะกรรมการกำกับและส่งเสริม การประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) :
- ● ประกันสุขภาพไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง :
- ● “เคลมประกันไม่ได้” เงื่อนไขเยอะ ร้องเรียนได้ที่ไหน :
- ● ขั้นตอนการเข้ารับบริการ | โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ :
- ● ฝ่ายสินไหมประกันภัยสุขภาพและอุบัติเหตุส่วน :
Tawan นักเขียนมืออาชีพด้านประกันรถยนต์และประกันชีวิตที่จบปริญญาตรี สาขาภาษาศาสตร์ (สาขาย่อย การตลาด) มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
พร้อมใบอนุญาตนายหน้าประกันชีวิตและประกันวินาศภัยจากสำนักงานคณะกรรมการประกันภัย (OIC) มีประสบการณ์กว่า 7 ปี ในการสื่อสารองค์กร การจัดการสื่อการตลาด การเขียนเนื้อหา และกลยุทธ์ SEO
มีความเชี่ยวชาญในการเขียนเนื้อหา Motor Insurance, Fire, Marine และ Miscellaneous Insurance มีประสบการณ์ทำงานกับ Rabbit Care (บริษัทเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันชั้นนำของไทย) , Asia Direct Broker (บริษัทเปรียบเทียบผลิตภัณฑ์ประกันรถยนต์)และ Syn Mun Kong Insurance (บริษัทประกันวินาศภัยชั้นนำไทย SET-listed)
