New Health Standard คปภ.บังคับใช้ คืออะไร? รู้ไว้ก่อนซื้อประกันสุขภาพ

เรียกได้ว่าเป็นการปรับปรุงมาตรฐานการประกันสุขภาพครั้งใหญ่ ที่มีผลบังคับใช้เป็นที่เรียบร้อยแล้วโดย คปภ. เมื่อวันที่ 1 ก.ค. ที่ผ่านมา หลังจากที่ไม่ได้มีการปรับปรุงมายาวนานกว่า 15 ปี และการปรับปรุงมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard ของ คปภ. ในครั้งนี้ จะมีอะไรเปลี่ยนไปจากเดิมบ้าง ส่งผลอย่างไรบ้างกับเรา น้องแคร์ขออาสาพาทุกคนไปทำความรู้จักเอง

New Health Standard คืออะไรนะ? 

New Health Standard หรือที่เรียกเป็นภาษาไทยว่า มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ ก็คือ หลักเกณฑ์ที่ คปภ. กำหนดมาเพื่อบังคับใช้กับทุกบริษัทประกัน ในการออกแบบแผนประกันสุขภาพ ให้ตอบโจทย์การเปลี่ยนแปลงในปัจจุบันมากขึ้น โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงด้านเทคโนโลยีทางการแพทย์ เพื่อลดช่องว่างต่าง ๆ ของประกันสุขภาพให้ดียิ่งขึ้น แก้ปัญหาเรื้อรังสะสม ของประกันสุขภาพให้ดียิ่งขึ้น

ทำไมประกันสุขภาพ ต้องปรับให้เป็น New Health Standard ?

จริง ๆ แล้ววัตถุประสงค์หลักของการปรับปรุงมาตรฐานประกันสุขภาพ ให้เป็น New Health Standard หรือ มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่นั้น ก็เพื่อช่วยแก้ปัญหาต่าง ๆ ที่สะสมมายาวนานของประกันสุขภาพให้หมดไป หรือเกิดปัญหาน้อยที่สุดไม่ว่าจะเป็น

• แก้ปัญหา การยกเลิกการต่ออายุสัญญากรมธรรม์

เป็นปัญหาที่สร้างความรู้สึกไม่ดีให้กับผู้เอาประกันไม่น้อยเลย สำหรับการที่บริษัทประกันมีสิทธิ์ที่จะยกเลิกการต่ออายุสัญญากรมธรรม์ของเราได้ โดยมีการระบุไว้ในสัญญาเด่นชัด ว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป” แม้ว่าการระบุดังกล่าวจะมีวัตถุประสงค์เพื่อการคัดผู้เอาประกันที่มีการเคลมเยอะแบบผิดปกติออกก็ตาม แต่ในทางปฏิบัติแล้ว ก็ถือได้ว่าเป็นการเอื้อโอกาสให้กับบริษัทประกัน สามารถนำข้อสัญญานี้ มาใช้เพื่อไม่ต่อสัญญากับผู้เอาประกันที่เคลมอย่างสุจริตตามความจำเป็นของแพทย์ เพื่อลดความเสี่ยงของตัวเองได้

ประกันสุขภาพ ที่เปลี่ยนเป็น New Health Standard แล้ว จึงมาช่วยแก้ปัญหาในส่วนนี้ โดยการระบุเงื่อนไขให้บริษัทประกันมีสิทธิ์ยกเลิกการต่ออายุสัญญากรมธรรม์ได้ ก็ต่อเมื่อ 

1. ผู้เอาประกันแถลงข้อมูลเท็จ

2. ผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์ในการรักษาโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์

3. ผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล รวมทุกบริษัทประกันเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง

• แก้ปัญหา การเพิ่มค่าเบี้ยประกันเป็นรายบุคคล กรณีมีการเคลมในรอบปีกรมธรรม์สูง

ตามมาตรฐานประกันสุขภาพฉบับเก่า การเพิ่มค่าเบี้ยประกัน บริษัทประกันจะสามารถเพิ่มเป็นรายบุคคลได้ เพื่อทำให้ผู้เอาประกันที่เคลมประกันมากกว่าปกติ จ่ายเบี้ยสูงขึ้น ตามความเสี่ยงที่สูงขึ้นของตนเอง แต่ในขณะเดียวกันวิธีการเพิ่มเบี้ยแบบนี้ ก็เป็นข้อกังขาอยู่ไม่น้อย ว่าจะเป็นการแสวงหากำไรเพิ่มเติมของบริษัทประกันหรือไม่ 

New Health Standard จึงเป็นทางออกที่ดีของปัญหานี้ โดยเปลี่ยนเงื่อนไขการเพิ่มเบี้ยประกันกรณีมีการเคลมสูง จากรายบุคคล มาเป็นการเพิ่มเบี้ยประกันผู้เอาประกันทั้งหมด โดยพิจารณาจากอัตราการเคลมโดยรวม ซึ่งในส่วนนี้ก็จะส่งผลดีกับกลุ่มคนที่เป็นโรคเรื้อรัง ที่มีการเคลมค่ารักษาตามความจำเป็นทางการแพทย์จริง ๆ ไม่ถูกเพิ่มเบี้ยประกันเป็นรายบุคคลในปีถัดไป อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนเงื่อนไขการเพิ่มเบี้ยประกันนี้ ก็อาจจะทำให้เกิดผลกระทบกับผู้เอาประกันคนอื่น ที่ไม่ค่อยได้เคลม หรือไม่ได้เคลมเลยในรอบปีกรมธรรม์นั้น ๆ เนื่องจากจะต้องมาแบกรับภาระถูกปรับเบี้ยประกันขึ้นไปด้วย 

ดังนั้นมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ จึงแก้เกมส์ โดยการเปิดโอกาสให้บริษัทประกันใช้ดุลพินิจในการพิจารณาลดอัตราการรับประกันเป็นรายบุคคลแทน เพื่อรับความเสี่ยงน้อยลง ตัวอย่างเช่น เดิมรับประกันสิทธิค่ารักษาพยาบาล 100% ก็จะเหลือการรับประกันสิทธิค่ารักษาต่ำสุดที่ 70% แทน ทำให้ผู้เอาประกันภัยต้องออกค่ารักษาพยาบาล 30% ที่เหลือเอง เป็นต้น เรียกวิธีการแบบนี้ว่า Co-payment ทั้งนี้ก็เพื่อให้เกิดความยุติธรรมมากที่สุด ระหว่างผู้เอาประกันภัยที่มีความจำเป็นต้องเคลมบ่อย และผู้เอาประกันที่ไม่ค่อยได้เคลม หรือไม่เคลมเลย นั่นเอง

• แก้ปัญหา หมวดหมู่ผลประโยชน์ความคุ้มครองเข้าใจยาก เปรียบเทียบกันลำบาก และมีข้อจำกัดด้านค่ารักษาพยาบาล

เป็นอีกหนึ่งปัญหาของคนที่กำลังตัดสินใจเลือกทำประกันสุขภาพ ว่าจะเลือกแผนประกันสุขภาพของบริษัทไหนดี บริษัทไหนให้ผลประโยชน์ดีกว่ากัน เปรียบเทียบกันลำบาก เนื่องจากก่อนหน้าที่จะมีการบังคับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ แต่ละบริษัทประกันก็มักจะมีหมวดหมู่ผลประโยชน์ที่แตกต่างกันออกไป แม้กระทั่งการเรียงลำดับผลประโยชน์ ก็เรียงลำดับแตกต่างกันไป แถมยังซ่อนเงื่อนไขแอบแฝงบางรายการอีกด้วย ทำให้ต้องใช้เวลาในการพิจารณานานมาก

ด้วยเหตุนี้เอง ประกันสุขภาพแบบใหม่ จึงมีการปรับเปลี่ยนการจัดหมวดหมู่ผลประโยชน์ความคุ้มครอง ให้ทุกบริษัทประกันใช้กฎเกณฑ์เดียวกัน โดยกำหนดให้ มี 13 หมวดหมู่เพื่อให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบ ดังนี้

หมวดที่ 1: ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน IPD) ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (รวมสูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

หมวดที่ 2: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัยหรือบำบัดรักษา ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต ค่าบริการทางการพยาบาล ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด และค่าเวชภัณฑ์ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดที่ 3: ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (แพทย์) ตรวจรักษา ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน)

หมวดที่ 4: ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ ต่อการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดที่ 5: การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)

หมวดที่ 6: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงก่อนและหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน หรือค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกที่ต่อเนื่องเกี่ยวข้องโดยตรงหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง

หมวดที่ 7: ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอก ภายใน 24 ชั่วโมง ของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง

หมวดที่ 8: ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู หลังการเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน สูงสุดไม่เกิน 30 วันต่อโรค แต่ละครั้ง ต่อรอบปี
กรมธรรม์

หมวดที่ 9: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด ต่อรอบปี
กรมธรรม์

หมวดที่ 10: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา ต่อรอบปีกรมธรรม์

หมวดที่ 11: ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง โดยเคมีบำบัด ต่อรอบปีกรมธรรม์

หมวดที่ 12: ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน

หมวดที่ 13: ค่ารักษาพยาบาล โดยการผ่าตัดเล็ก

• แก้ปัญหา ข้อยกเว้นในสัญญากรมธรรม์บางข้อที่ไม่เหมาะสม เคลมไม่ได้

ก่อนจะมีการบังคับใช้ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ บริษัทประกันมีการกำหนดข้อยกเว้น ที่จะไม่รับเคลม ในสัญญากรมธรรม์ ไว้ทั้งหมด 26 ข้อ โดยในบางข้อนั้น ก็เป็นข้อยกเว้นที่อาจจะไม่สมเหตุสมผล ไม่เหมาะสม ทำให้เกิดปัญหาในการเคลมตามมา

และเมื่อมีการบังคับใช้ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่แล้ว จึงมีการแก้ไขข้อยกเว้นในสัญญากรมธรรม์ ให้เหลือเพียง 21 ข้อ จาก 26 ข้อ โดยได้มีการตัดข้อยกเว้นที่ไม่สมเหตุสมผล ออกไปทั้งหมด 5 ข้อ เพื่อให้เกิดความเหมาะสมและครอบคลุมในกรณีการเคลมมากขึ้น ดังนี้

1. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัยเข้าร่วม ทะเลาะวิวาท หรือมีส่วนยั่วยุ ให้เกิดการทะเลาะวิวาท

2. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย กำลังขึ้น หรือ กำลังลง หรือ ขณะโดยสาร อยู่ในอากาศยานที่มิได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสาร และมิได้เป็นสายการบินพาณิชย์

3. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำ ในอากาศยานใด ๆ

4. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นขณะที่ผู้เอาประกันภัย ปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ หรืออาสามัคร และเข้าปฏิบัติการในสงครามหรือปราบปราม

5. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสี หรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์ หรือวัตถุอันตรายอื่นใด ที่อาจเกิดจากการระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

• แก้ปัญหา การผ่าตัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เคลมได้เป็นบางโรค

ใครที่กำลังดู ๆ แผนประกันสุขภาพก่อนหน้านี้ ก็จะเป็นที่ทราบกันดีว่า ในหมวดหมู่ผลประโยชน์ความคุ้มครองการผ่าตัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Surgery) บริษัทประกันจะมีการกำหนดชื่อโรค 21 เคส ที่สามารถเคลมค่ารักษาแบบผู้ป่วยใน IPD ได้ แม้ไม่ได้แอดมิดก็ตาม แน่นอนว่าหากคุณได้รับการผ่าตัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล แต่ไม่ได้อยู่ใน 21 เคส คุณก็จะไม่สามารถเคลมในหมวดนี้ได้ ก็ดูไม่ค่อยจะแฟร์เท่าไหร่กับผู้เอาประกันอย่างเรา 

และเช่นเดียวกัน เมื่อมีการปรับเปลี่ยน มาเป็น New Health Standard ก็ทำให้ปัญหานี้ก็จบลงไปได้ด้วยดี นั่นเพราะประกันสุขภาพแบบใหม่ ในหมวดหมู่ผลประโยชน์ความคุ้มครองการผ่าตัดแบบไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (Day Surgery) จะไม่มีการระบุชื่อโรค 21 เคส อีกต่อไป แต่จะกำหนดเป็นลักษณะของคำนิยามของการผ่าตัดที่มีความครอบคลุมแทน อย่างเช่น การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล หรือ การผ่าตัดเล็ก ระดับผิวหนัง หรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หรือเฉพาะบริเวณ แทนนั่นเอง แบบนี้ก็จะทำให้ครอบคลุมกรณีการเคลมมากขึ้น

คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว แต่ยังไม่ได้ปรับเป็น New Health Standard ต้องทำอย่างไร ?

สำหรับคนที่มีประกันสุขภาพฉบับก่อนจะมีการบังคับใช้ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ก็ไม่ต้องเป็นกังวลแต่อย่างใด เนื่องจากหลายบริษัทประกันจะมีการปรับอัตโนมัติ มาใช้มาตรฐานใหม่นี้อยู่แล้ว แต่สำหรับบางกรมธรรม์ ที่ไม่สามารถปรับมาเป็น New Health Standard ได้ น้องแคร์ ขอแนะนำให้ลองเช็คค่าเบี้ย ประกันสุขภาพทั้งแบบเก่าและแบบใหม่ เพื่อดูความแตกต่าง ทั้งเรื่องค่าเบี้ยและผลประโยชน์ความคุ้มครอง ก่อนตัดสินใจอีกครั้ง หากประสงค์ที่จะต่ออายุสัญญาในกรมธรรม์แบบเก่าต่อไป ก็สามารถทำได้ หรือจะต่ออายุสัญญาในกรมธรรม์แบบเก่า และซื้อประกันสุขภาพแบบใหม่เพิ่มไปด้วย เพื่อเป็นการกระจายความเสี่ยงในการเคลมและเพิ่มผลประโยชน์ความคุ้มครอง ก็ทำได้เช่นกัน 

และไม่ว่าคุณกำลังมองหาประกันสุขภาพ เพื่อความคุ้มครอง เพื่อความอุ่นใจ เพื่อลดหย่อนภาษี หรือเพื่อเหตุผลอะไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่สุดในการซื้อประกันสุขภาพ ก็คือสุขภาพของคุณ การซื้อประกันสุขภาพให้คุ้มค่ามากที่สุด ไม่ใช่การซื้อประกันสุขภาพที่ค่าเบี้ยถูกที่สุด แต่เป็นการซื้อประกันสุขภาพในขณะที่สุขภาพของเราแข็งแรงเป็นปกติ ไม่มีโรคใด ๆ มาเป็นเพื่อนเรา เพราะนั่นจะทำให้คุณได้รับความคุ้มครองแบบครบถ้วน ไม่มีข้อยกเว้นใด ๆ ในการเคลม 

ถ้าเราซื้อประกันสุขภาพตั้งแต่อายุน้อย ๆ ผลพลอยได้ที่ดีมาก ๆ ก็คือ ทำให้เราซื้อประกันสุขภาพได้แบบค่าเบี้ยไม่แพง เมื่อเทียบกับคนอายุเยอะ

คุ้มทั้งเรื่องผลประโยชน์ความคุ้มครอง คุ้มทั้งเรื่องค่าเบี้ย แบบนี้ต้องรีบซื้อประกันสุขภาพกันแล้วล่ะ ที่แรบบิทแคร์ เรามีประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ New Health Standard พร้อมเสิร์ฟให้กับทุกคนแล้ว มาพร้อมกับบริการเปรียบเทียบประกันสุขภาพ เพื่อเป็นตัวช่วยให้คุณเลือกประกันสุขภาพที่ถูกใจ ตรงกับไลฟ์สไตล์ได้เลย